Pathologies de la hanche – Prise en charge spécialisée à Angers

Avant d'envisager la chirurgie, de nombreuses options non chirurgicales peuvent soulager les symptômes de l'arthrose de la hanche, en particulier au début de la maladie :

• Adaptation des activités : éviter les mouvements qui déclenchent la douleur et privilégier des activités douces ou des sports portés (natation, vélo).
• Perte de poids : si vous êtes en surpoids (IMC > 25), la perte de quelques kilos peut considérablement réduire la contrainte sur votre hanche et diminuer vos douleurs.
• Médicaments antalgiques et anti-inflammatoires : pour gérer la douleur et l'inflammation.
• Physiothérapie (kinésithérapie) : des exercices adaptés pour maintenir la souplesse articulaire, renforcer les muscles autour de la hanche et améliorer la posture.
• Aides à la marche : l'utilisation d'une canne peut soulager l'articulation.

La voie d'abord antérieure de hanche (dite de Hueter) et antérolatérale (de Röttinger) : une approche moderne

Il existe différentes façons d'accéder à l'articulation de la hanche pour poser une prothèse. Parmi elles, la voie d'abord antérieure et antéro-latérale est une technique de plus en plus privilégiée. Contrairement aux approches plus classiques (postérieure ou latérale pure) qui nécessitent de couper ou de désinsérer des muscles pour atteindre l'articulation, la voie antérieure et antérolatérale utilise un intervalle entre les muscles. Cela signifie que le chirurgien glisse entre les muscles de la cuisse et du bassin sans les couper ni les endommager.
Les avantages potentiels de la voie antérieure sont :

• Moins de douleur post-opératoire : en préservant les muscles, la douleur après l'opération est souvent réduite.
• Récupération plus rapide : la marche et la rééducation peuvent débuter plus tôt et être facilitées.
• Moins de restrictions post-opératoires : le risque de luxation/déboitement de la prothèse est plus faible
• Moins de boiterie : en évitant les lésions musculaires, le rétablissement d'une marche normale est souvent plus rapide.

Cependant, il est important de noter que la voie antérieure peut être plus complexe techniquement pour le chirurgien et ne convient pas à tous les patients ou à toutes les anatomies. Votre chirurgien discutera avec vous de la voie d'abord la plus adaptée à votre situation spécifique.

Complications possibles après prothèse totale de hanche

Bien que la chirurgie de la prothèse de hanche soit l'une des plus courantes et des plus réussies en chirurgie orthopédique, comme toute intervention chirurgicale, elle comporte des risques. Il est important de les connaître avant d’accepter l’opération :

• Hématome : accumulation de sang autour de l'articulation, pouvant nécessiter un drainage. Le glaçage permet de limiter ce risque.
• Infection : bien que rare (1,5%), une infection de la prothèse est une complication sérieuse qui peut nécessiter une nouvelle intervention. Elle est le plus souvent liée au passage d’une bactérie de votre peau (staphylocoque) dans la zone opératoire lors de l’intervention. Des mesures strictes d'hygiène sont prises (dépilation, douche antiseptique, préparation cutanée au bloc) et des antibiotiques sont prescrits pendant l’intervention pour minimiser ce risque. A savoir que les risques d’infection sont majorés par rapport à la population générale notamment en cas de diabète déséquilibré (Hb1ac > 7,2%), d’obésité (IMC > 30) ou lors de la prise de certains traitements diminuant les défenses immunitaires.
• Phlébite (Thrombose veineuse profonde) et embolie pulmonaire : formation de caillots de sang dans les veines des jambes, pouvant migrer vers les poumons. Un traitement anticoagulant est systématiquement mis en place pour prévenir ce risque.
• Luxation de la prothèse : la tête de la prothèse peut sortir de la cupule, souvent après certains mouvements extrêmes. Ce risque est faible avec l’utilisation des voies d’abord antérieur et des consignes de prudence post-opératoires permettent de le réduire. (nerf cutané latéral de cuisse)
• Inégalité de longueur des membres inférieurs : une légère différence de longueur peut parfois persister jusqu’à un centimètre, mais elle est généralement bien tolérée ou corrigible par une talonnette.
• Usure ou descellement de la prothèse : à très long terme (> 20 ans), les implants peuvent s'user ou se desceller, nécessitant potentiellement une nouvelle intervention pour changer la ou les parties usées ou descellées.
• Inflammation d’un tendon (tendinopathie) du muscle ilio-psoas ou moyen fessier : peu fréquente, elle se traduit par des douleurs sur le tendon concerné (en flexion de hanche pour l’ilio-psoas ou en écartant la jambe pour le moyen fessier). Le plus souvent passagère, elle peut nécessiter une infiltration si elle persiste malgré les exercices de rééducation.

3. Quelles suites attendre après une prothèse totale de hanche ?

La reprise de la marche est immédiate après l’intervention avec un appui complet sous couvert de deux cannes les premières semaines puis une seule dès que le patient se sent en confiance.
Certains mouvements spécifiques sont contre-indiqués pour éviter tout risque de luxation et sont enseignés par le chirurgien et le kinésithérapeute avant la sortie de la clinique.
La rééducation n’est plus prescrite en systématique après une prothèse totale de hanche. Le fait de simplement marcher suffit à s’autorééduquer.
La conduite automobile est possible rapidement une fois les cannes anglaises arrêtées.
La reprise des activités physiques et sportives ne se fait qu’après avoir revu le chirurgien en consultation et avec son accord.

Votre chirurgien discutera avec vous de tous ces aspects et répondra à toutes vos questions avant l'opération. L'objectif est de vous permettre de retrouver une hanche fonctionnelle et sans douleur, pour une meilleure qualité de vie.

1. Pourquoi une Reprise de Prothèse de Hanche ?

Une prothèse totale de hanche est conçue pour durer de nombreuses années, souvent entre 15 et 25 ans, voire plus. Cependant, pour diverses raisons, elle peut nécessiter d'être remplacée, partiellement ou entièrement. On parle alors de "reprise" ou de "révision" de prothèse. Les principales raisons qui mènent à une reprise sont :

• Usure des implants : avec le temps, les matériaux de la prothèse, en particulier le polyéthylène (plastique), peuvent s'user. Cette usure génère des microparticules qui peuvent provoquer une réaction inflammatoire autour de la prothèse, conduisant à un descellement (la prothèse ne tient plus à l'os) et à une destruction osseuse progressive (ostéolyse).
• Descellement aseptique : la prothèse peut se desceller de l'os sans qu'il y ait d'infection. Cela peut être dû à l'usure, à une mauvaise intégration initiale, ou à des contraintes mécaniques répétées. Le descellement provoque des douleurs et une instabilité.
• Infection de la prothèse : bien que rare (1,5% des cas), une infection de la prothèse est une complication grave. Elle peut apparaître précocement après l'opération ou des années plus tard. Les symptômes possibles incluent douleur, gonflement, rougeur, fièvre, et parfois un écoulement.
• Luxations récidivantes : si la prothèse se déboîte (se luxe) de manière répétée, malgré les tentatives de réduction et les adaptations de mode de vie, une reprise peut être envisagée pour modifier l'orientation ou la taille des implants.
• Fracture autour de la prothèse (fracture péri-prothétique) : un traumatisme (chute) peut provoquer une fracture de l'os autour des implants de la prothèse.
• Douleur inexpliquée persistante : dans de rares cas, des douleurs importantes peuvent persister sans cause évidente, et une reprise peut être envisagée après un bilan complet.

Avant d'envisager la reprise, des examens complémentaires (scintigraphie, ponction articulaire, scanner) sont nécessaires pour préciser le diagnostic et la cause de l'échec de la prothèse initiale.

2. Explication de la Chirurgie : La Reprise de Prothèse Totale de Hanche

La reprise de prothèse de hanche est une intervention plus complexe que la première pose, car le chirurgien doit retirer les implants existants, plus ou moins bien ancrés dans l'os, et reconstruire un environnement osseux qui a pu être fragilisé ou endommagé.

Comment ça marche ?

L'intervention est hautement personnalisée en fonction de la cause de la reprise et des implants à remplacer :

• Voie d’abord : l'incision est souvent la même que celle de la première opération, mais elle peut être plus longue.
• Retrait des implants : le chirurgien retire la ou les parties défectueuses de la prothèse (tête, tige, cupule). Cela peut nécessiter des techniques spécifiques pour ne pas endommager davantage l'os.
• Préparation de l'os : L'os est nettoyé de tout tissu inflammatoire (en cas d'usure ou de descellement) ou infecté. Il peut être nécessaire d'utiliser des greffes osseuses (de votre propre corps ou de donneur) ou des renforts métalliques (cages, anneaux, plaques) pour reconstituer l'os endommagé et créer une base solide pour la nouvelle prothèse.
• Pose des nouveaux implants : des implants de révision (commandés spécialement), souvent plus longs, plus épais ou avec des systèmes de fixation spécifiques, sont utilisés pour s'ancrer dans l'os résiduel sain.
• Cas particulier de certaines infections : la stratégie peut être dite « en deux temps ». Dans un premier temps, les implants infectés sont retirés, l'os est nettoyé en profondeur et un "spacer" (sorte de prothèse temporaire chargée en antibiotiques) est mis en place pour traiter l'infection. Après plusieurs semaines ou mois d'antibiotiques, une fois l'infection contrôlée, une deuxième intervention est réalisée pour poser la prothèse définitive.

La durée de l'intervention est généralement plus longue que celle d'une première pose, et la récupération peut être plus lente.

Complications possibles après reprise de prothèse totale de hanche

Les risques d'une reprise sont globalement les mêmes que ceux d'une première pose, mais leur fréquence est souvent plus élevée en raison de la complexité de l'intervention et de l'état préalable de l'os.

• Infection : le risque est plus élevé que pour une première pose, surtout si la reprise est due à une infection antérieure.
• Phlébite (Thrombose veineuse profonde) et embolie pulmonaire : risque légèrement accru par rapport à une première pose, d'où l'importance du traitement anticoagulant.
• Luxation de la prothèse : le risque de luxation est plus élevé en raison de la modification de l'anatomie ou de la complexité de la reconstruction.
• Lésion nerveuse ou vasculaire : risque légèrement plus élevé du fait de la présence de cicatrices et de la complexité de la dissection.
• Fracture osseuse per-opératoire : l'os, parfois fragilisé, peut se fracturer lors du retrait des anciens implants ou de la mise en place des nouveaux.
• Persistance de douleur ou de boiterie : la récupération peut être plus longue et moins complète qu'après une première pose.
• Non-consolidation des greffes osseuses ou descellement précoce des nouveaux implants : les implants peuvent avoir plus de difficulté à s'intégrer à l'os.
• Inégalité de longueur des membres inférieurs : peut-être plus difficile à corriger parfaitement lors d'une reprise, une inégalité de longueur jusqu’à 2 cm est possible si la stabilité de la prothèse en dépend.

Votre chirurgien vous expliquera en détail les spécificités de votre cas, le déroulement de l'intervention et les risques associés. L'objectif de la reprise est d'améliorer votre qualité de vie en soulageant la douleur et en restaurant la fonction de votre hanche.

1. Le Conflit Fémoro-Acétabulaire (CFA)

Le conflit fémoro-acétabulaire (CFA) est une anomalie de forme au niveau de l'articulation de la hanche qui entraîne un contact anormal et répété entre la tête du fémur (sphère) et le bord de l'acétabulum (cavité du bassin) lors de certains mouvements, notamment la flexion et la rotation. Ce contact répété peut endommager le labrum (un anneau cartilagineux qui borde l'acétabulum et assure l'étanchéité de l'articulation) et le cartilage articulaire.

Il existe deux principaux types de conflit, souvent associés :

• Conflit de type CAME : il s'agit d'une excroissance osseuse sur la jonction entre la tête et le col du fémur, qui "butte" contre le bord de l'acétabulum.
• Conflit de type PINCE : il s'agit d'un débord excessif du bord de l'acétabulum, qui "pince" la tête fémorale.

Les symptômes du CFA se manifestent souvent chez des adultes jeunes et actifs et incluent :

• Douleur de hanche : souvent ressentie à l'aine, profonde, parfois irradiant vers la fesse ou la cuisse. Elle est aggravée par les mouvements de flexion et rotation (s'asseoir bas, monter en voiture, faire du sport).
• Sensation de "clic", de blocage ou de ressaut.
• Diminution de la mobilité de la hanche. Si non traité, le CFA peut accélérer l'usure du cartilage et conduire précocement à l'arthrose de hanche.

Avant d'envisager la chirurgie, des mesures non chirurgicales peuvent soulager les symptômes, surtout aux stades initiaux :

• Modification des activités : éviter les mouvements ou les sports qui déclenchent la douleur (flexion profonde de hanche, pivot).
• Médicaments : antalgiques et anti-inflammatoires pour gérer la douleur et l'inflammation.
• Physiothérapie (kinésithérapie) : Exercices visant à renforcer les muscles autour de la hanche, à améliorer la posture et à augmenter la souplesse dans les amplitudes non douloureuses.
• Infiltrations : des injections de corticoïdes ou d'acide hyaluronique directement dans l'articulation de la hanche, sous contrôle radiographique ou échographique, peuvent apporter un soulagement temporaire et aider au diagnostic.

Ces traitements visent à gérer les symptômes mais ne corrigent pas l'anomalie de forme osseuse sous-jacente.

2. L'Arthroscopie de Hanche pour le Conflit Fémoro-Acétabulaire

Lorsque la douleur persiste malgré un traitement non chirurgical bien conduit, et que le diagnostic de CFA est confirmé par l'imagerie, l'arthroscopie de hanche est l'intervention de choix pour corriger l'anomalie et réparer les lésions intra-articulaires.

Correction du conflit et réparation des lésions :

• Résection des excroissances osseuses (ostéoplastie) : À l'aide de petites fraises motorisées, le chirurgien retire les excroissances osseuses (CAM ou PINCER) qui sont à l'origine du conflit. L'objectif est de redonner une forme plus harmonieuse à la tête fémorale et/ou à l'acétabulum.
• Réparation du labrum : Si le labrum est déchiré, le chirurgien peut le suturer et le refixer à l'os avec de petites ancres. Si la lésion est trop importante pour être réparée, une petite partie peut être retirée, mais la préservation du labrum est toujours privilégiée.
• Traitement des lésions cartilagineuses : Si le cartilage est endommagé, des gestes spécifiques peuvent être réalisés (nettoyage, microfractures pour stimuler la cicatrisation).

Les avantages de l'arthroscopie de hanche incluent :

• Mini-invasivité : Petites cicatrices, moins de douleur post-opératoire et récupération potentiellement plus rapide par rapport à une chirurgie ouverte.
• Précision : La visualisation agrandie permet une correction très précise.
• Préservation des muscles : Les muscles de la hanche ne sont pas coupés, ce qui facilite la récupération.

Après l'intervention, une période de décharge partielle (utilisation de béquilles) est souvent nécessaire pour protéger les réparations, suivie d'une rééducation intensive et progressive.

Complications possibles

Bien que l'arthroscopie de hanche soit une intervention sûre et efficace, comme toute chirurgie, elle comporte des risques :

• Douleur résiduelle : Une douleur peut persister, surtout si les lésions cartilagineuses sont importantes.
• Infection : Très rare compte tenu des petites incisions.
• Hématome : Accumulation de sang dans la hanche.
• Lésion nerveuse : En raison de la proximité de nerfs importants (notamment le nerf cutané fémoral latéral), une lésion nerveuse est possible. Cela peut entraîner un engourdissement ou des douleurs sur la cuisse, souvent transitoires.
• Lésion vasculaire : Très rare, mais possible.
• Problèmes liés à la traction : La traction nécessaire pendant l'opération peut entraîner un engourdissement temporaire au niveau des pieds ou une gêne dans la région génitale, qui se résolvent généralement en quelques heures ou jours.
• Hétérotopies osseuses : Formation d'os dans les tissus mous autour de la hanche. Cela peut être prévenu par des médicaments spécifiques.
• Raideur de la hanche : Possible si la rééducation n'est pas bien menée ou en cas de formation de tissu cicatriciel excessif.
• Correction insuffisante ou excessive : La déformation peut ne pas être totalement corrigée ou, plus rarement, être trop corrigée.
• Progression de l'arthrose : L'arthroscopie vise à ralentir ou prévenir l'arthrose, mais elle ne l'élimine pas si les lésions cartilagineuses sont déjà importantes.

Votre chirurgien discutera avec vous de tous les aspects de cette intervention, des bénéfices attendus et des risques spécifiques à votre situation. L'objectif est de soulager votre douleur, d'améliorer la fonction de votre hanche et de préserver votre articulation à long terme.