Pathologies de la cheville – Prise en charge à Angers

1. Explication de la pathologie : L’instabilité chronique de la cheville

L'instabilité chronique de la cheville est une sensation de "lâchage" ou de "dérobement" de la cheville, souvent ressentie lors de la marche sur terrain irrégulier, de la pratique sportive, ou même lors d'activités quotidiennes simples. Elle est la conséquence de lésions ligamentaires répétées, le plus souvent des entorses de cheville qui n'ont pas guéri correctement.

La cheville est une articulation complexe stabilisée par plusieurs ligaments. Les ligaments latéraux externes (ligament talo-fibulaire antérieur, ligament calcanéo-fibulaire) sont les plus fréquemment lésés lors d'une entorse.

Lorsque ces ligaments sont étirés ou déchirés de manière répétée, ils perdent leur capacité à stabiliser correctement l'articulation. Le patient ressent alors :

• Des sensations d'instabilité ou de "lâchage" de la cheville.
• Des entorses à répétition, souvent pour des mécanismes minimes.
• Des douleurs chroniques au niveau de la cheville.
• Parfois, un gonflement persistant.

Cette instabilité peut non seulement limiter les activités physiques, mais aussi, à long terme, favoriser l'apparition d'arthrose de la cheville en raison des microtraumatismes répétés sur le cartilage (20% des instabilités chroniques).

2. Traitement non chirurgical possible

Avant d'envisager la chirurgie, un traitement non chirurgical est toujours privilégié et souvent efficace, surtout si l'instabilité n'est pas trop sévère :

• Rééducation (kinésithérapie) spécifique : c'est le pilier du traitement. Elle vise à renforcer les muscles stabilisateurs de la cheville (péroniers latéraux), à améliorer la proprioception (la capacité du corps à percevoir sa position dans l'espace) par des exercices d'équilibre (planche de proprioception, etc.).
• Port d'une chevillère de stabilisation : peut être utilisée lors d'activités sportives pour apporter un soutien externe et prévenir les entorses.
• Adaptation des activités : éviter les terrains instables ou les sports à risque élevé d'entorse.

Un programme de rééducation bien suivi permet souvent de retrouver une cheville stable et fonctionnelle.

3. Explication de la chirurgie : Ligamentoplastie anatomique sous arthroscopie

Lorsque la rééducation ne suffit pas et que l'instabilité persiste de manière significative, la ligamentoplastie anatomique de cheville est la solution chirurgicale. L'objectif est de reconstruire les ligaments latéraux externes de la cheville pour retrouver une stabilité durable. Cette intervention est réalisée sous arthroscopie, minimisant l'agression chirurgicale.
Comment ça marche ?

Traditionnellement, cette chirurgie était réalisée à "ciel ouvert" (avec une incision plus grande). Aujourd'hui, grâce aux avancées de l'arthroscopie, on peut réaliser une ligamentoplastie anatomique avec de petites incisions, pour un résultat fonctionnel comparable et une récupération plus rapide :

• Le chirurgien réalise de petites incisions (environ 1 cm) autour de la cheville.
• Une caméra miniature (arthroscope) et des instruments fins sont introduits dans l'articulation. Cela permet d'évaluer l'état du cartilage et des autres ligaments.
• Pour la ligamentoplastie anatomique, un petit tendon (greffon) est prélevé (tendon gracile au genou) pour reconstruire les ligaments.
• Le greffon est passé et fixé solidement à l'os (talus – fibula - calcanéum) pour recréer une stabilité "anatomique" similaire à celle des ligaments originels.

Complications fréquentes possibles de la ligamentoplastie de cheville :
La ligamentoplastie de cheville est une intervention sûre et efficace, mais comme toute chirurgie, elle présente des risques :

• Hématome: accumulation de sang autour de l'articulation.
• Œdème (gonflement) : fréquent après l'opération, il peut persister plusieurs semaines ou mois.
• Douleur : des douleurs résiduelles peuvent persister, mais sont généralement bien gérées par les antalgiques. Ce sont le plus souvent les douleurs pré-opératoires liées à l’instabilité chronique qui persistent et mettent plusieurs mois à s’estomper.
• Raideur de la cheville : peut survenir si la rééducation n'est pas rigoureuse.
• Infection : rare, mais possible. Des mesures strictes d'hygiène sont prises et des antibiotiques sont prescrits pendant l’intervention pour minimiser ce risque.
• Phlébite (Thrombose veineuse profonde) : formation de caillots de sang. Un traitement anticoagulant est systématiquement prescrit.
• Lésion nerveuse superficielle : possibilité de léser de petits nerfs cutanés, entraînant une zone d'engourdissement ou de sensibilité modifiée autour de l'incision. C'est souvent transitoire.
• Persistance d'une légère instabilité : dans de rares cas, l'instabilité peut ne pas être totalement corrigée.
• Récidive de l'entorse : Possible en cas de traumatisme important ou de reprise sportive trop précoce sans respect des consignes.

La rééducation post-opératoire est essentielle pour le succès de l'intervention. Elle est à débuter un mois après l’intervention. Elle vous permettra de retrouver progressivement une cheville stable, mobile et indolore. Votre chirurgien et votre kinésithérapeute vous guideront pas à pas dans ce processus.

1. Explication de la pathologie : La rupture du tendon d’Achille

Le tendon d'Achille est le tendon le plus volumineux et le plus puissant du corps humain. Il relie les muscles du mollet1 (le gastrocnémien et le soléaire) à l'os du talon (le calcanéum). Son rôle est essentiel pour la marche, la course, le saut et toutes les activités qui nécessitent de pousser sur la pointe du pied.
La rupture du tendon d'Achille survient le plus souvent de manière soudaine, lors d'un effort intense ou d'un mouvement brusque, comme une poussée explosive ou une réception de saut. Elle est fréquente chez les sportifs amateurs (basket-ball, tennis, football, badminton), mais peut aussi toucher des personnes moins actives.
Au moment de la rupture, les patients décrivent souvent :

• Une sensation de "coup de fouet" ou de "caillou" dans le mollet.
• Une douleur vive et immédiate.
• L'impression d'avoir été frappé à l'arrière de la cheville.
• Une incapacité à pousser sur la pointe du pied ou à marcher normalement.
• Souvent, un "vide" ou une dépression est palpable à l'endroit de la rupture.

2. Traitement non chirurgical possible

Dans certains cas, notamment pour les ruptures peu déplacées, les patients âgés ou ceux avec une faible demande fonctionnelle, un traitement non chirurgical peut être envisagé. Il consiste en une immobilisation plâtrée ou par une botte de marche (type "Walker") pendant plusieurs semaines, avec la cheville en position d'équin (pointe de pied vers le bas) pour rapprocher les extrémités du tendon. Cette méthode demande une rééducation progressive et très rigoureuse.
Cependant, le traitement chirurgical est souvent préféré car il offre un taux de réussite plus élevé, un risque de rerupture plus faible et une récupération fonctionnelle généralement plus rapide et complète, surtout pour les patients actifs.

3. Explication de la chirurgie : Suture percutanée avec le système Tenolig

Lorsque la chirurgie est indiquée, plusieurs techniques existent. La suture percutanée avec le système Tenolig est une méthode moderne et mini-invasive.
Comment ça marche ?
Cette technique se distingue par sa petite taille d'incision et l'utilisation de l'échographie pour guider le geste :

• Le chirurgien réalise de très petites incisions (quelques millimètres) de chaque côté du talon.
• Sous contrôle échographique, des fils spéciaux pré-montés dans des aiguilles (le système Tenolig) sont introduits à travers ces petites ouvertures. L'échographie permet de visualiser précisément les extrémités du tendon rompu et de guider les aiguilles avec une grande précision, évitant ainsi de léser les structures nerveuses ou vasculaires environnantes.
• Les fils sont passés à travers les deux extrémités du tendon rompu, puis ils sont tendus et noués à l'extérieur de la peau. Cela permet de rapprocher et de maintenir solidement les deux parties du tendon, favorisant ainsi sa cicatrisation naturelle.

Les avantages de cette technique percutanée incluent :

• Moins invasive : les petites incisions réduisent le risque de souffrance cutanée, le risque d'infection et la douleur post-opératoire.
• Meilleur résultat esthétique : des cicatrices minimales.

Après l'intervention, une période d'immobilisation dans une botte en résine pendant 6 semaines puis une botte de marche pour 6 semaines supplémentaires est nécessaire, suivie d'une rééducation à partir du début du 5ème mois post-opératoire.

4. Complications fréquentes possibles

Bien que la suture du tendon d'Achille soit une intervention courante et généralement efficace, comme toute chirurgie, elle comporte des risques :

• Infection : Faible risque, mais possible. Des mesures strictes d'hygiène sont prises et des antibiotiques sont prescrits pendant l’intervention pour minimiser ce risque.
• Hématome : Accumulation de sang au niveau de la zone opérée.
• Lésion nerveuse superficielle : Possibilité d'atteinte de petits nerfs sensitifs autour de la cheville (nerf sural), entraînant des zones d'engourdissement ou de sensations altérées (souvent transitoires sous la plante du pied ou du talon).
• Phlébite (Thrombose veineuse profonde) : Formation de caillots de sang dans les veines des jambes. Un traitement anticoagulant préventif est systématiquement mis en place.
• Rerupture du tendon : c'est la complication la plus redoutée, bien que rare (autour de 5%). Elle est plus fréquente en cas de reprise d'activité trop précoce ou de non-respect des consignes de rééducation qui doit être très progressive.
• Cicatrisation difficile : le tendon peut cicatriser de manière un peu plus épaisse ou adhérer aux tissus environnants, nécessitant parfois une rééducation plus longue.

Votre chirurgien discutera avec vous de tous ces risques et vous guidera tout au long de votre récupération pour optimiser les chances de succès.

1. Explication de la pathologie : Le conflit postéromédial de cheville

Le conflit postéro médial de cheville est une source de douleur située à l'arrière et à l'intérieur de l'articulation de la cheville. Il est dû à la compression de tissus mous (ligaments, capsule articulaire, tissus cicatriciels) ou parfois de petits fragments osseux, lors de certains mouvements de la cheville, en particulier lorsque le pied est fortement orienté vers le bas (flexion plantaire).

Ce type de conflit est fréquent chez les sportifs qui sollicitent beaucoup leur cheville en flexion plantaire forcée et répétée, comme les danseurs (en particulier de ballet), les footballeurs (lors de frappes de balle), les athlètes. Il peut également survenir après un traumatisme (entorse grave ou fracture) ou une inflammation chronique.

Les symptômes typiques incluent :

• Une douleur localisée à l'arrière et à l'intérieur de la cheville, souvent aggravée par la flexion plantaire maximale (pousser la pointe du pied).
• Une sensation de blocage ou de limitation du mouvement.
• Parfois, un gonflement localisé.

La douleur peut gêner la pratique sportive et même certaines activités quotidiennes.

Il est important de le différencier d'autres causes de douleurs postérieures de cheville, comme la tendinite d'Achille ou d'autres conflits (postérieur, antérolatéral).

2. Traitement non chirurgical possible

Avant d'envisager la chirurgie, plusieurs options non chirurgicales peuvent apporter un soulagement :

• Mise au repos et modification des activités : Éviter les mouvements qui déclenchent la douleur, notamment la flexion plantaire forcée.
• Médicaments : Antalgiques et anti-inflammatoires pour gérer la douleur et l'inflammation.
• Infiltrations : Des injections de corticoïdes ciblées dans la zone du conflit peuvent soulager temporairement la douleur.
• Physiothérapie (kinésithérapie) : Des exercices visant à améliorer la souplesse de la cheville, à renforcer les muscles stabilisateurs et à apprendre à éviter les mouvements douloureux.

Ces traitements peuvent être suffisants pour les cas moins sévères ou temporaires.

3. Explication de la chirurgie : La libération du conflit sous arthroscopie postérieure de cheville

Lorsque la douleur persiste malgré un traitement non chirurgical bien conduit et que le conflit est clairement identifié, la chirurgie est indiquée. La libération du conflit sous arthroscopie postérieure de cheville est une technique de choix.

Comment ça marche ?

L'arthroscopie est une technique mini-invasive qui permet de "nettoyer" la zone au contact du tendon du long fléchisseur de l’hallux sans avoir à l'ouvrir complètement :

• Le chirurgien réalise de très petites incisions (environ 5 millimètres) à l'arrière de la cheville. Ces incisions sont positionnées de manière à minimiser les risques pour les nerfs et les vaisseaux.
• Un arthroscope (une petite caméra reliée à un écran) est introduit par l'une des incisions, permettant de visualiser l'intérieur de l'articulation et la zone du conflit.
• Par une autre petite incision, des instruments miniatures (pinces, rasoirs, fraises) sont introduits pour retirer les tissus enflammés, les cicatrices, les fragments osseux ou cartilagineux qui créent le conflit. Le chirurgien "nettoie" la zone pour libérer l'espace et permettre un mouvement fluide en enlevant les tissus inflammatoires et au besoin de l’os (après fracture ou surnuméraire) qui viendrait « frotter » sur le tendon.

Les avantages de l'arthroscopie postérieure incluent :

• Mini-invasivité : petites cicatrices, moins de douleur post-opératoire par rapport à une chirurgie ouverte.
• Précision : la caméra offre une vue agrandie et claire de la zone opérée.
• Récupération généralement plus rapide : moins d'agression tissulaire permet un retour plus rapide à la fonction.

Après l'intervention, la mise en charge est immédiate sous couvert d’une botte de marche pendant un mois, et une rééducation est indispensable pour retrouver toute l'amplitude et la force de la cheville.

4. Complications fréquentes possibles de la libération du conflit par arthroscopie postérieure :

Bien que cette chirurgie soit sûre et efficace, comme toute intervention, elle comporte des risques :

• Œdème (gonflement) : fréquent et peut persister quelques semaines.
• Douleur résiduelle : rarement, une douleur peut subsister.
• Infection : très rare compte tenu des petites incisions.
• Phlébite (Thrombose veineuse profonde) : formation de caillots de sang. Un traitement anticoagulant est parfois mis en place.
• Lésion nerveuse : bien que rare, une atteinte des nerfs sensitifs superficiels (comme le nerf sural) est possible en raison de la proximité des incisions. Cela peut entraîner un engourdissement ou des sensations altérées (souvent transitoires).
• Raideur de la cheville : possible si la rééducation n'est pas effectuée correctement.
• Récidive du conflit : les tissus peuvent parfois cicatriser à nouveau et recréer un conflit, nécessitant potentiellement une nouvelle intervention.

Votre chirurgien discutera avec vous de tous ces aspects et vous accompagnera dans le processus de récupération pour optimiser les chances de succès et retrouver une cheville fonctionnelle et sans douleur.